Le monde médical provençal à la fin du XVIIIe et au début du XIXe siècle
Le monde médical provençal à la fin du XVIIIe et au début du XIXe siècle
La présente communication a pour objet l’exposé de quelques résultats, encore provisoires, d’un travail collectif commencé il y a plusieurs années à la suite de l’enquête lancée dans le cadre de l’EHESS et en cours de mise au point. Ces résultats, incomplets et imparfaitement assurés, permettent de se faire une idée assez précise de la Provence médicale aux temps de la transition médicale, soit la fin du XVIIIe siècle et la première moitié du XIXe.
Hormis la peste de 1720 et le choléra de 1831, la Provence ne semble pas avoir connu de catastrophe épidémique à cette époque. Comme dans toute la France, la mort est avant tout saisonnière et infantile et la croissance démographique ralentit depuis les années 70 du XVIIIe siècle.
De cette situation, l’encadrement médical de la province est peut-être partiellement responsable si quantité et qualité ont quelque équivalence. Saisis globalement en termes de densité médicale moyenne (médecins, chirurgiens, officiers de santé), les départements provençaux paraissent avoir été mieux pourvus que l’ensemble de la France tant en 1820 qu’en 1851 ou en 1973 :
- Vaucluse (1820), densité de 1 pour 1 270 personnes ;
- Var (1850), densité de 1 pour 1 250 ;
- France (1844), densité de 1 pour 1 750 ;
- Morbilhan (1850), densité de 1 pour 5 274 ;
- Finistère (1850), densité de 1 pour 4 431.
On hésitera à se prononcer pour la fin de l’Ancien régime, dont les chiffres ont été affectés par l’absence d’un certain nombre d’états de la capitation. La densité devait être forte dans le futur département des Basses-Alpes quarante communautés disposaient de personnels médicaux contre trente-quatre en 1973, et la densité y était de 1 pour 1 050.
Ces réserves faites, attachons-nous un moment à la cartographie médicale de la Provence aux quatre moments considérés.
1) L’ensemble provençal a toujours été bien desservi, même si les montagnes de l’arrière-pays présentent des vides sensibles ;
2) Au plan numérique l’Ancien régime a été l’époque des chirurgiens. Ils l’emportent partout (ainsi à Marseille : 63 chirurgiens et 34 médecins ; à Castellane : 6 chirurgiens et 3 médecins) et les seules exceptions notables (mais probablement fausses) se rencontrent à Draguignan et Fréjus. Au XIXe siècle s’opère une certaine sélection : la ville appartient au médecin, le bourg et le village à l’officier de santé.
3) D’une époque à une autre se constate une augmentation du nombre des personnels de santé et une médicalisation d’un nombre croissant d’agglomérations, au moins pour le XIXe siècle. Entre 1789 et 1820 les Bouches-du-Rhône, le Var et les Basses-Alpes semblent avoir été affectés par un recul de l’encadrement médical qu’il faut peut-être imputer aux troubles et à l’anarchie de l’enseignement médical.
4) Entre 1821 et 1851 les densités n’évoluent guère à l’échelle provençale. Le nombre des communes encadrées ne s’accroit que légèrement, avec même dans le cas du Var poursuite du recul déjà noté la densité y passe de 1 pour 1 000 en 1821 à 1 pour 1 250 en 1851. C’est en fait l’arrière pays varois qui est touché, ce qu’on mettra en relation avec les débuts du dépeuplement.
5) De 1850 à 1973 les densités augmentent partout, sauf dans le Vaucluse où le dépeuplement du secteur du Lubéron modifie les résultats, mais sans signification effective.
6) Il semble indispensable de refaire les calculs pour 1881, temps de la « démédicalisation » en France.
On me demandera pour conclure ce point les raisons de cette remarquable situation car la Provence n’a guère été attirante avant la fin du siècle dernier, mis à part le distingué mouroir côtier. L’état de 1851 fournit un élément de réponse pour les Bouches-du-Rhône : 60 % des médecins sont originaires de ce département, 16 % du Var, du Vaucluse et des Basses-Alpes. Les calculs n’ont pu être faits ailleurs mais il n’est pas impossible que les taux y aient été encore plus élevés. Dans une région économiquement peu diversifiée, surtout primaire et tertiaire, la médecine comme le droit pouvait tenter les familles d’autant plus que, on le verra, sans être enrichissantes, les professions médicales semblent avoir nourri ceux qui les exerçaient. Or Montpellier (d’où viennent la grande majorité des médecins et chirurgiens provençaux à l’époque) et Marseille permettaient de poursuivre des études de qualité et à moindre frais.
De la faculté de médecine languedocienne on ne rappellera que l’immense réputation dont elle jouissait alors. Les universités plus proches des Provençaux brillaient par leur médiocrité. Orange, Avignon, Aix n’avaient pas bonne presse, surtout Orange qualifiée de « boutique » dans un rapport de 1791 en provenance du collège médical de Marseille, qui se plaignait de ces « soi-disant facultés de médecine … où l’on vend à quiconque le droit d’assassiner impunément ». On ne parvenait pas toujours à former un jury à Aix et les étudiants y manifestaient à l’occasion contre l’absentéisme de tel ou tel professeur. Aussi ne s’étonnera-t-on pas que l’état des diplômés d’Ancien régime exerçant au début de l’Empire n’accorde que 17 docteurs en médecine à l’université d’Avignon, 22 à celle d’Aix, 25 à celle d’Orange et 89 à celle de Montpellier. Un autre état dressé en 1820 pour trois départements attribue à Montpellier 52 % des diplômés, à Aix 15 %, à Avignon 5 % et à Orange 11 %.
Dans la seconde moitié du XVIIIe siècle, les quatre professeurs de la faculté d’Aix accueillaient chaque année une quinzaine d’étudiants. Quatre ou plutôt trois, car Lieutaud et Faure de Beaufort préférèrent rapidement les délices parisiens et versaillais tout en conservant leurs chaires. Ces messieurs officiaient dans deux salles, dont l’une était réservée aux dissections. Pour les soutenances l’université mettait sa salle des actes à leur disposition.
Commencée chaque 18 octobre par un beau discours des professeurs, en présence des autorités municipales, l’année s’achevait le 24 juin suivant et les examens commençaient après cette date. Sauf le jeudi, le dimanche et les jours de fête, les étudiants suivaient six heures de cours divisées en quatre séquences. Ils devaient également accompagner leurs maîtres pendant leurs deux visites quotidiennes à l’hôpital Saint Jacques.
Les choses n’allaient pas mieux à Avignon. Aussi comprend-on que la faculté d’Aix se soit longtemps opposée à la reconnaissance des diplômes de sa rivale comtadine, en dépit des décisions royales, et soit plusieurs fois allée en justice à cette fin. Elle accepta finalement de mauvaise grâce mais au lieu des 15 livres prévues pour la validation des diplômes avignonnais elle fit payer de 30 à 60 livres suivant leur nature.
A un niveau inférieur le collège de médecine de Marseille enseignait la médecine sans décerner les diplômes dont la délivrance était réservée aux facultés en titre. Ses étudiants ne semblent avoir connu aucune difficulté au moment des examens.
Pour les chirurgiens existaient dans la Provence d’Ancien régime trois types de formation. A Hyères, Lorgues, La Ciotat, Lambesc, Digne, Aups, Sisteron prévalait une « formation sur le tas » auprès d’un chirurgien diplômé. Pour avoir accès à la moyenne chirurgie les apprentis passaient quatre examens oraux (ostéologie, anatomie, luxations, saignées, plaies, ulcères, médicaments) devant l’une des communautés de chirurgiens sises à Aix, Marseille, Arles, Tarascon, Draguignan, Fréjus, Toulon, Brignoles et autres villes.
A partir de 1767 à Aix, de 1775 à Marseille, fonctionnent des collèges de chirurgie. On y enseignait l’anatomie, la physiologie, la pathologie, l’ostéologie, la chirurgie et l’obstétrique. Les étudiants d’Aix disposaient d’une bibliothèque spécialisée apparemment plus riche que celle des médecins. Ils bénéficiaient également d’une séance de consultations gratuites organisée par l’hôpital Saint-Jacques. Mais là s’arrêtait la générosité de l’honorable institution. Sa promptitude à fournir des cadavres laissant toujours à désirer, Tournatoris, professeur d’anatomie, finit par présenter requête au parlement en 1785, en vain. Quant au matériel des travaux pratiques de chirurgie les étudiants pouvaient se le procurer à l’occasion en rossant les étudiants de médecine au cours d’homériques batailles peu appréciées des autorités municipales. Celles-ci avaient également procuré aux professeurs un local dans une maison dépendante du collège Bourbon.
Dans ces collèges l’année académique commençait en mai et en discours, les autorités municipales présentes au début. Elle se terminait le 30 mars de l’année suivante, chaque matière ayant fait l’objet d’un enseignement trimestriel ou bimensuel à raison d’une heure et demi par jour, sauf les dimanches et jours de fêtes. A partir de 1786 les élèves les plus méritants reçurent une belle médaille de la ville. Ceux de Marseille avaient déjà quatre prix depuis 1784. Qu’était-ce en regard des 150 livres données à chacun des trois lauréats de l’École militaire de chirurgie de Toulon ?
Si l’on ne connaît pas l’histoire précise des deux collèges, on peut supposer que la réforme de 1772 leur fournit un surcroît de clients. Le collège d’Aix forma également huit sages-femmes entre 1767 et 1789.
On n’aura garde d’oublier, dans la formation du personnel chirurgical en Provence, la possibilité qu’avaient certains étudiants avancés de pouvoir suivre les cours de dissection de l’hôpital militaire de Toulon. D’ailleurs quelques rares chirurgiens officiant dans la province étaient d’anciens chirurgiens militaires (ou d’anciens chirurgiens navigants).
L’Ancien régime finissant s’est aussi intéressé à la formation des sages-femmes à partir des années 1750-1760. Les fragments de rapports conservés pour le règne de Louis XVI indiquent la présence de nombreuses sages-femmes mais nullement préparées à leur tâche. Dans les environs d’Hyères « elles n’ont en général aucune théorie…, elles travaillent sans subir d’examen. Dans Hyères même, ma patrie, on n’a jamais voulu entendre qu’elles fussent examinées. Il suffit que le curé les publie à la chaire et voilà leurs maîtrises » écrit un subdélégué. De fait il suffisait d’avoir un certificat du curé et l’approbation des consuls locaux pour pouvoir exercer.
Au comité de salubrité de 1791 sont exposées les déficiences de ces dignes personnes. Pour Ripert, chirurgien à Riez, les nombreux accidents mortels qu’il a observés proviennent « d’un travail long, mal dirigé… On donne trop de liqueurs ou de cordiaux aux malades… et on ne fait pas assez attention aux maladresses de lait ni aux enfants qui viennent au monde asphyxiés qu’on peut rappeler à la vie par des secours longs et scientifiques sans se contenter d’une légère tentative comme l’on fait ordinairement ».
Si l’on paraît conscient, au moins au niveau des élites du pouvoir provincial, des dangers courus par l’enfant, on n’est pas pour autant décidé à financer un effort de formation : les propositions de madame du Coudray ont été écartées par l’Assemblée des communautés, aucun cours public d’accouchement n’a été envisagé et le projet présenté en 1780 par le docteur Bousquet d’une prise en charge des sages-femmes par les chirurgiens suivant la méthode de Pelletier de Mortefontaine (dans l’Est du royaume) n’a pas abouti.
A la veille de la Révolution beaucoup restait à faire en Provence. Le long rapport du collège médical de Marseille au comité de salubrité condamne tout et dénonce la présence de nombreux charlatans dans le grand port.
Toute la machine scolaire s’arrête progressivement pendant la crise politique. Il faut attendre la loi du 19 ventôse an XI pour achever sa réorganisation. Plus de facultés et de collèges mais une école secondaire de médecine à Marseille en 1809, succédant à l’école établie en 1793. L’année académique s’est allongée, du 18 novembre au 25 août de l’année suivante, suivant le programme de 1821. Sont admis des garçons âgés de seize ans au moins, parlant et écrivant correctement le français, sachant l’arithmétique et des rudiments de latin et pouvant payer d’avance 100 F par trimestre. Dans le cadre d’une semaine de seize à dix-huit heures et d’une assiduité contrôlée les cours se multiplient : anatomie, physiologie, maladies, thérapeutique, opérations chirurgicales, médecine légale, chimie, botanique, pharmacie. Vers 1850 s’ajoutent la microscopie, l’histologie nouvelle et la physiologie expérimentale.
C’est à cette époque que disparaissent les derniers médecins issus des vieilles formations. Désormais le corps médical est unifié.
Entre la fin de l’Ancien régime et les années 1850 le genre de vie des personnels médicaux ne semble guère avoir évolué. On ne sait pour le moment rien sur la vie professionnelle de chirurgiens et officiers de santé et guère plus sur celle des médecins. C’est surtout comme membres de l’élite sociale qu’on les voit apparaître.
Fils de médecin, père de deux médecins, Denis Pélissier a été maire de Saint-Rémy en 1790 et membre de la Constituante. L’un de ses fils sera suppléant à la Législative et à la Convention, commissaire auprès de l’administration centrale des Bouches-du-Rhône sous le Directoire, membre des Cinq Cents de l’an VI à l’an VIII, forcé de s’exiler en 1815 comme régicide. Jusqu’ à la fin du XIXe siècle on trouvera des Pélissier médecins à Saint-Rémy.
Les papiers de Denis Pélissier permettent de suivre pendant trois années la vie d’un médecin de petite ville à la fin du règne de Louis XV. Pas de clientèle exclusivement citadine, des consultations à son domicile et parfois des consultations épistolaires, beaucoup de visites dans un rayon d’une dizaine de kilomètres, parfois un appel à Tarascon ou à Cheval-Blanc (à plus de vingt kilomètres). Quand la distance est trop longue, Pélissier couche à l’auberge ou, le plus souvent, chez son malade. Si la maladie paraît grave, il reste plusieurs jours chez son patient et en profite pour visiter la clientèle environnante. L’homme était méticuleux et dévoué. A l’un de ses malades il rend visite quinze fois en dix jours mais le cas n’est pas unique, pas plus que ne manquent les visites à deux heures du matin ou tard dans la nuit et loin de Saint-Rémy. Ainsi s’expliquent les notations précises relatives à l’identité des clients que le médecin connaît apparemment fort bien la relation médecin-malade n’a rien d’anonyme.
Est-elle efficace ? Les prescriptions varient en fonction des ressources du patient. Les abus alimentaires fréquents et l’oisiveté sont générateurs de troubles divers que l’on soigne par la diète, un régime, de l’exercice. En d’autres cas, on aura recours, pour ceux qui peuvent les payer, à des médicaments plus coûteux : quinquina, ipécacuanha, camphre, jalap, manne de Perse, laudanum. Aux pauvres seront prescrits des frictions sèches, des compresses chaudes, des lavements d’eau salée, des tisanes. Il y a le purgatif des riches (les sels d’Epsom, les pillules de Boisredon) et le purgatif des pauvres (la rhubarbe ou le sirop de reinette), l’intestin riche (traité au bismuth) et l’intestin pauvre (au jus de carotte), la gastrite riche (à l’élixir parégorique) et la gastrite pauvre (à l’infusion de feuilles de sureau), la syphilis honorable (au mercure) et la syphilis honteuse (à la salsepareille)… etc. Les remèdes des pauvres utilisent des produits locaux, et le médecin à cheval, devenu propharmacien, herborise pendant ses visites. Il ramasse l’aigremoine, la bardane (désinfectants), l’angélique, la petite centaurée (fébrifuges), la fougère mâle (vermifuge), la bourrache, la salsepareille (dépuratifs). Il cultive dans son jardin camomille, sauge, menthe, verveine, mauve ou capillaire. Le tout entrera dans de savantes combinaisons pour infusions, pommades, cataplasmes, bains, décoctions, sirops ou élixirs.
Le médecin reçoit des honoraires dont le montant doit varier, avec la nature de l’intervention, on peut le supposer, mais également, semble-t-il, avec les revenus de malade. On lui paie aussi des indemnités de déplacement, qui paraissent peser seulement sur le premier malade visité dans le cas de visites additionnelles dans le voisinage. Parfois cette indemnité pourrait tenir lieu d’honoraires.
Que gagne Pélissier ? Ni les pauvres (16 cas sur 19 en mai 1762) ni les membres des professions médicales ne paient. Les quinze jours évoqués lui ont valu 38 livres ; trois jours auprès de deux malades à Eygalières : 98 livres (dont 86 pour le premier) ; un jour auprès de trois malades à Noves 19 livres (dont 15 pour le premier) ; un jour à Cabanes : 9 livres ; vingt quatre visites à un évêque 96 livres. Ceux qui peuvent payer ne paient pas toujours sur le champ (on a un cas d’un délai de huit ans pour une petite somme) et pas toujours en espèces (dans le cas précité le règlement s’est fait partiellement en bottes de paille) et on a l’exemple de huit visites réglées sous forme d’une dinde, d’une autre payée par le ferrage du cheval.
Il paraît donc impossible de chercher à déterminer le revenu moyen d’un médecin ou même le tarif de ses visites. Les honoraires versés aux chirurgiens par décision de justice s’élèvent à deux ou trois livres par intervention, avant la Révolution.
Au début du XIXe siècle le revenu moyen de l’officier de santé semble se situer entre 600 et 1 000 F par an, celui du médecin tourne autour de 2 000 F. Plus tard les fourchettes passent à 800-1 500 F et 2 000-7 000 F, ce qui met le monde médical loin des hauts fonctionnaires du temps.
Des ressources complémentaires étaient indispensables, n’aurait-ce été que pour pallier l’irrégularité des paiements. Terres données en location (c’est le cas de Pélissier) ou exploitées directement, peut-être exercice d’une seconde profession comme on en a trouvé quelques exemples, notamment celle de barbier par un professeur d’ostéologie du collège de chirurgie d’Aix ou celle de juge seigneurial quelque part en haute Provence.
La profession médicale exigeait santé, abnégation, savoir faire. Apportait-elle au moins l’entrée dans le monde des notables ? La reconstitution des réseaux de relations d’une partie du corps médical aixois à la fin de l’Ancien régime apporte une réponse mitigée. Il est composé d’Aixois à 36 %, de Provençaux divers à 56 % : la capitale provençale attirait comme moyen de promotion. Permettait-elle d’entrer dans les catégories sociales supérieures ? L’état-civil montre que, statistiquement parlant, le monde médical restait confiné dans les catégories moyennes (hommes de loi, commerçants, artisans), surtout les chirurgiens. A vrai dire, ceux-ci étaient fils de commerçants (25 %), de rentiers (25 %), de chirurgiens (50 %), alors que les médecins venaient du milieu médical (43 %) et juridique (42 %). La matrice des contributions de l’an V permet d’évaluer leurs revenus professionnels, environ 490 F en moyenne pour les deux groupes (150 à 1 000 pour les chirurgiens, 300 à 800 pour les médecins), et leur revenus fonciers (371 F pour les médecins, 238 pour les chirurgiens), le recours à la domesticité (43 % des médecins et 50 % des chirurgiens). C’est finalement un milieu homogène d’honnête aisance. En l’an V ont disparu les médecins les plus riches de la période antérieure, ainsi le docteur Joannis, qui avait au moins 5 200 livres de revenus annuels en terres et rentes et qui avait pu donner à sa fille en 1784 une dot de 120 000 livres. Comparons les revenus de l’an V avec ceux des juges (1 800 F en moyenne), de quelques marchands (2 000 F), des notaires (entre 400 et 1 600 F) : il y avait plus lucratif que la médecine. Sous l’Empire la fourchette des revenus médicaux s’étale entre 2 500 et 10 000 F mais le plus riche imposé – un propriétaire – a 30 000 F et le plus pauvre – un marchand – 996 F (collège électoral du Var).
La politique a-t-elle souri au corps médical ? Entre 1660 et 1786 cent quatre-vingt-douze médecins ont été premiers consuls dans les trente-neuf villes les plus importantes de la Généralité d’Aix, contre deux mille six-cent cinquante-quatre divers. Cent-trente membres du corps médical provençal ont été portés sur les listes d’émigrés, soit les trois-quarts des émigrés de cette catégorie dans les départements méditerranéens et peut-être 15 % des émigrés provençaux. Actifs ici et là pendant les premières années de la Révolution, les membres du corps médical paraissent se tenir à l’écart à partir de 1794 et ne jouer qu’un rôle mineur dans la première moitié du XIXe siècle. En 1815 le collège électoral des Bouches-du-Rhône ne comprend que trois médecins (1,7 % du total) ; celui du Var en 1810, huit médecins (3,5 %). On trouve parmi les cent plus gros contribuables du Vaucluse en 1812 un médecin et trois chirurgiens (4 %). Jusqu’en 1848 le suffrage censitaire tient en dehors du jeu politique la plupart des membres des professions médicales : la carrière de J. B. Joseph-Antoine Gravier, maire de Gréoux, pair de France, mort en 1850, constitue une exception.
Reste la réputation intellectuelle. Certains médecins et chirurgiens provençaux et comtadins ont eu leur heure de gloire sous l’Ancien régime : les derniers professeurs d’Aix décorés du titre de médecins des épidémies (Lieutaud, Tournatoris, Pierre Pontier, Roccas, Roure) ; Gibelin, premier secrétaire perpétuel de l’académie d’Aix ; Cauvière, propagateur des doctrines de Bichat et chercheur connu dans le domaine des maladies articulaires ; Pierre Pomme (travaux sur les vapeurs et le quinquina) Louis-Etienne Mercurin (travaux sur les aliénations). Mais ce sont à peu près tous les noms que l’on peut citer. Faut-il mettre en rapport le cantonnement social du corps médical avec son faible éclat intellectuel ? Certes, il y a eu au XVIIIe siècle de grands esprits comme Darluc, Garidel, J. B. Bertrand, Louis Bret aîné ou Calvet ; au XIXe siècle des érudits comme Honnorat ou V. Lieutaud. Mais l’académie de Marseille qui a compté vingt-deux médecins et chirurgiens au XVIIIe siècle n’en comporte plus que treize au XIXe. Parmi les 155 souscripteurs à l’Histoire des Basses-Alpes de J. J. M. Féraud (1861) ne se rencontrent que cinq médecins. Sept médecins figurent en 1882 parmi les membres de la Société scientifique des Basses-Alpes. Les dictionnaires biographiques du XIXe siècle ne parlent plus guère du corps médical.
La démographie nous fournira une conclusion provisoire… En 1814, sur 124 médecins bas-alpins trente-six venaient de l’Ancien régime et seize étaient apparentés aux membres du vieux corps médical. Quarante ans plus tard, sur 96 six étaient apparemment liés aux familles du XVIIIe, onze à celles de 1814, et des possibles groupes familiaux repérés en 1814 n’en subsistaient plus qu’un seul. Sur les 208 médecins de Bouches-du-Rhône en 1854, 10 % ont une ascendance médicale directe ; 7 % des 125 pharmaciens ont une ascendance pharmacienne ; 4 % des 127 officiers de santé ont une ascendance médicale ; 11 % des 60 sages-femmes viennent de ce milieu.
L’exercice de la profession médicale ne constitue alors qu’une étape dans l’histoire d’une famille.